ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА СЕВАСТОПОЛЯ
"СЕВАСТОПОЛЬСКОЕ ГОРОДСКОЕ БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ"
ГБУЗ ГОРОДА СЕВАСТОПОЛЯ
"СЕВАСТОПОЛЬСКОЕ ГОРОДСКОЕ БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ"
ГБУЗ С "СГБ СМЭ"
В случаях, предусмотренных действующим процессуальным законодательством, на этапе предварительного следствия или в суде может быть назначена судебная экспертиза.
Судебная экспертиза – это процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, требующим специальных знаний и поставленных судом, судьёй, дознавателем или следователем для установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по расследуемому делу.
Судебную экспертизу выполняет эксперт – процессуальное лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное в порядке, установленном УПК РФ, для выполнения этого действия и дачи заключения. Одним из видов судебных экспертиз является судебно-медицинская экспертиза.
Судебно-медицинская экспертиза – это предусмотренное и регламентированное законом научно-практическое исследование в отношении различного рода биологических объектов, орудий травмы, и иных объектов, проводимое специально подготовленным врачом, с целью решения вопросов следствия (суда), обозначенных в постановлении о назначении экспертизы, в пределах своей компетенции.
В обязательном порядке судебно-медицинскую экспертизу проводят, если необходимо установить:
Объектами судебно-медицинской экспертизы являются живые люди, трупы, вещественные доказательства. Эксперт исследует данные объекты непосредственно, либо посредством изучения имеющихся в материалах дела документов, в которых отражены свойства этих объектов.
Объектами судебно-медицинских экспертиз, которые производят в медико-криминалистических отделениях, являются органы и ткани трупа, потерпевшие, орудия травмы, одежда и обувь, а также материалы следственных и судебных дел.
В медико-криминалистических отделениях производят следующие виды экспертиз:
Признаки, характеризующие любой предмет, подразделяются на групповые и индивидуальные. Признаки группового значения характерны для определенного рода и вида предметов. Они дают возможность отличать эти предметы от предметов другого рода и вида. Признаки индивидуального значения отличают данный экземпляр предмета от других, ему подобных.
Взаимодействуя друг с другом и окружающей средой, предметы образуют или приобретают различные следы. Наука, изучающая следы, именуется трасологией. Следом в трасологии называется изменение, в результате которого внешнее строение одного предмета получает свое отображение на другом. Предмет, оставляющий след, является следообразующим, а получивший его – следовоспринимающим. Установление тождества объекта по его признакам, отображенным в следах, называется идентификацией. Идентификационные экспертизы проводятся экспертами-криминалистами.
Осуществляя судебно-медицинскую экспертизу живых лиц и трупов с повреждениями, специалист всегда решает вопрос о предмете (орудии), которым они нанесены. Однако особенности живых тканей (кожи, слизистых оболочек, внутренних органов) таковы, что в их повреждениях обычно отображаются только признаки группового значения, характерные нс для одного, а для группы однотипных предметов (например, для тупых, острых предметов, огнестрельного оружия). Лишь в редких случаях, обычно на поврежденных костях и хрящах, могут оставаться признаки индивидуального значения, пригодные для идентификации предмета (орудия), причинившего повреждения.
Основой идентификации является положение о том, что каждый объект живой и неживой природы обладает такими признаками внешнего строения, которые делают его индивидуальным, неповторимым, отличающимся от всех других ему подобных.
Эти признаки, отражаясь в следах на следовоспринимающих предметах, и позволяют идентифицировать следообразующий предмет по его следам.
Идентификационная экспертиза обычно проводится в два этапа. На первом этапе исследуемые объекты, например след с места происшествия и идентифицируемый предмет, изучаются раздельно, а затем сравниваются по признакам общего строения. При различии общих признаков может быть сделан вывод об отсутствии тождества независимо от того, относятся ли эти признаки к групповым или индивидуальным. В таких случаях на этом этапе исследование прекращается. При совпадении общих признаков экспертиза продолжается.
Второй этап состоит в исследовании и сравнении объектов но частным признакам (деталям). Производится сопоставление по наличию одноименных деталей, по их относительному расположению, по особенностям их внешнего строения и т.д.
В процессе сравнительного исследования при наличии орудия нередко возникает необходимость в производстве эксперимента для того, чтобы проверить опытным путем, как отображаются особенности его внешнего строения в определенных условиях. Экспериментальные следы используются в дальнейшем для сравнительного исследования.
При исследовании динамических следов (скольжения, разреза) такие эксперименты проводятся, как правило, и исследуемые следы сравниваются не только с отождествляемым объектом, но и с его экспериментальными следами. Условия проведения эксперимента должны быть максимально приближены к условиям образования исследуемого следа.
Совпадение только групповых признаков, типичных для ряда аналогичных объектов при отсутствии различий, является основанием для вывода лишь о групповой (видовой) принадлежности объекта. Вывод о тождестве делается при отсутствии различий и наличии совпадений общих и частных признаков, совокупность которых является для данного объекта индивидуальной.
Поверхностные повреждения на теле человека от действия тупых предметов в виде ссадин и кровоподтеков, как правило, малопригодны для установления признаков орудия. Это объясняется тем, что в таких повреждениях обычно отображаются только признаки группового значения. Лишь в редких случаях кровоподтеки и ссадины более или менее правильно отображают размеры, форму и соотношение элементов ударяющей поверхности следообразующего предмета. Поэтому по особенностям ссадин и кровоподтеков обычно удается установить только групповую принадлежность орудия травмы.
Объемные следы дают больше возможностей для установления групповой принадлежности орудия, чем поверхностные. При ударе тупым предметом с ограниченной выступающей поверхностью в коже или костях могут образоваться объемные следы повреждения (раны, вдавленные или дырчатые переломы), однако они редко могут быть использованы для целей отождествления орудия травмы.
Подобную идентификацию иногда удается провести по ссадинам или ранам, причиненным от укуса зубами. Сравнивая повреждения на коже с особенностями строения зубов (гипсовыми отливками зубного аппарата отождествляемого человека), удается установить их различия или тождество.
Возможности установления групповой принадлежности и отождествления тупых предметов значительно повышаются при изучении следов наслоений (наложение на область повреждений частиц вещества следообразующего предмета) и следов отслоений (наложение на следообразующий предмет частиц одежды или травмированной области тела). Следами отслоения могут быть кровь, волосы, клетки поврежденных тканей и органов, нити одежды, а следами наслоения – частицы краски, металла, мельчайшие осколки стекла и т.п.
Положительный результат сравнительного исследования этих объектов значительно увеличивает достоверность отождествления орудия травмы.
Острые предметы, особенно колюще-режущие, колющие и рубящие, оставляют на поврежденных объектах объемные следы – раны с глубоким раневым каналом. При наличии таких следов появляется больше возможностей для установления групповой принадлежности орудия. Изучение объемных следов по всей глубине раневого канала (на мягких тканях, внутренних органах, костях) позволяет устанавливать размеры, форму поперечного сечения и концевой части клинка, а также другие общие признаки следообразующего предмета.
Одни признаки следообразующего предмета лучше отображаются на коже, оболочках внутренних органов, другие – в ткани органов (печени, почек), а также в костях. Например, форма поперечного сечения колющих и колюще-режущих предметов обычно неплохо отображается на коже, фасциях, серозных оболочках и на плоских костях, а форма концевой части клинка – в ткани паренхиматозных органов.
Для определения концевой части клинка колюще-режущего орудия, причинившего повреждение, предложено производить заливку раневого канала в печени, почке и других органах пластической или рентгеноконтрастной массой. На полученных слепках и рентгенограммах в большинстве случаев достаточно хорошо определяются особенности концевой части клинка (наличие скоса обуха, сточки лезвия и т.п.).
Если следователь представляет эксперту предполагаемое орудие травмы (нож, кинжал и т.п.), то необходимо произвести сравнительное исследование этого орудия, его экспериментальных следов и повреждений на геле. При этом в большинстве случаев удается установить, каким из представленных орудий могло быть нанесено повреждение, и исключить другие.
При повреждениях костей и хрящей рубящими и колюще- режущими орудиями иногда на плоскостях разруба или разреза удается обнаружить следы скольжения, состоящие из множественных параллельных валиков и борозд. Так как эти следы являются отображением индивидуальных особенностей микрорельефа клинка орудия, то они могут быть использованы для идентификации.
В процессе идентификации получают экспериментальные следы-повреждения. Условия экспертного эксперимента должны быть максимально приближены к условиям образования исследуемого следа: удар наносится под тем же углом, в том же направлении и в те же области тела (ткани) биоманекена. Нередко удар наносят по различным пластическим материалам. Полученные экспериментальные следы сравнивают со следами скольжения на костях (хрящах) обычно методом фотосовмещения или профилографирования.
Следы-наслоения и следы-отслоения увеличивают возможности медико-криминалистической идентификации острых орудий. Особенно большое значение при этом имеют следы-отслоения в виде различных наложений на клинке и рукоятке (крови, клеток поврежденных органов и тканей, нитей одежды и пр.). Для определения состава и других свойств выявленных наложений применяют различные методы исследования (серологический, цитологический, спектрографический и др.).
При производстве судебно-медицинских экспертиз в медико-криминалистических отделениях применяются специальные методы исследования, среди которых: измерительные, микроскопические, рентгенологические, фотографические, химические, спектрографические и др. Набор методик исследования в каждом конкретном виде экспертизы определяется особенностями исследуемого объекта и характером вопросов, подлежащих решению.
Измерения широко применяются при исследованиях человеческого тела и его частей, для определения индивидуальных особенностей, а также для установления локализации повреждений и уровня расположения их по отношению к определенным точкам. Линейные измерения делают в одной (вертикальной или горизонтальной) плоскости с помощью ростомера, штангенциркуля. Для измерения размеров органов и их повреждений в процессе экспертизы различных механических повреждений на одежде, трупах и у потерпевших лиц пользуются металлическими линейками; при необходимости измерений костей (остеометрия) используют циркули, тазомеры и специальные остеометрические планшеты. Измерения микроскопических объектов производят при помощи объект- и окуляр-микрометров.
Фотографирование в судебной медицине производится по правилам научной фотографии, применяемой в ходе предварительного расследования, при криминалистических и судебно-медицинских экспертизах. Фотография может быть запечатлевающей (представляющей общий вид, размеры объектов и следов) и исследовательской (в проходящем, верхнем, косо падающем и поляризованном свете, фазово-контрастная, люминисцентная, цветоотделительная).
Фотографический метод позволяет документировать, фиксировать и выявлять характерные признаки объекта исследования и следов на нем, в том числе и невидимых глазом.
Фотография не может и не должна заменять словесное описание изучаемого объекта и следов на нем. Вместе с тем научная фотография иллюстрирует описание и ход экспертного исследования, позволяет контролировать их. С помощью исследовательской фотографии можно также получать новые данные, которые иногда имеют основное значение в решении экспертных вопросов. Поскольку при фотографическом методе исследования объекты экспертизы не портятся и не уничтожаются, создается возможность повторного исследования и применения других методов.
С помощью фотографирования в инфракрасных лучах можно выявлять копоть выстрела на тканях, где она неразличима визуально. Фотографирование в инфракрасных лучах позволяет также установить детали объекта, залитые кровью, без ее удаления. Стереофотография дает объемное представление объекта исследования, что особенно важно, когда он не может быть сохранен. Исследование и фотографирование в ультрафиолетовых лучах позволяет выявить следы крови и спермы, минеральные масла.
Микроскопические исследования осуществляются в процессе экспертизы различных механических повреждений на одежде, трупах, у потерпевших лиц с помощью стереомикроскопов. Непосредственная микроскопия выявляет мелкие детали повреждений, позволяет установить их происхождение, а иногда решить вопрос, касающийся механизма образования повреждений.
Микроскопия используется для изучения деталей и особенностей огнестрельных ранений, повреждений, причиненных острыми тупыми предметами, электрическим током, при исследовании золы.
Микроскопические исследования применяют, если необходимо идентифицировать конкретный экземпляр предмета (при колото-резаных и рубленых повреждениях), причинившего повреждение. Это возможно, когда на поврежденных тканях остаются следы скольжения, обусловленные индивидуальными особенностями травмирующего предмета. Такие следы могут оставаться на хрящах и костях, чаще плоских, при повреждениях их колюще-режущими или рубящими предметами.
Рентгенологические исследования применяются в качестве самостоятельного метода или же в комплексе с другими методами при экспертизе различных объектов. Рентгенологическое исследование не уничтожает объекты; его можно использовать для исследования объектов с выраженными признаками гнилостного разложения. Преимуществом рентгенологических методов является возможность их применения без разрушения объекта.
Рентгенография целесообразна для установления наличия, локализации и формы инородных тел, переломов костей, следов их бывших повреждений, особенно развития и заболеваний костного скелета, а также для установления возраста живых лиц. При освидетельствованиях потерпевших и других лиц возникает необходимость определить размеры переломов, дефекты костей, инородных тел и т.д. Для этих целей используют рентгенометрическое исследование. С помощью названного метода устанавливают данные, важные для идентификации неизвестных лиц и расчлененных трупов.
Рентгенография также используется при экспертизе огнестрельных повреждений (метод послойно-участковой рентгенографии и исследование в мягких рентгеновских лучах) для решения вопросов о локализации входного и выходного раневых отверстий, дистанции выстрела, направления и особенностях раневого канала, а при слепых ранениях – для отыскания снаряда. После предварительной заливки раневого канала контрастной массой рентгенологически устанавливается топография раневого канала в трупе.
Контрастная ангиорентгенография с успехом может быть применена для исследования изолированных органов в случаях скоропостижной смерти.
Определение металлов от орудия травмы на теле и одежде. Откладываясь на поверхности или в глубине повреждения и в его зоне, следы металлов свидетельствуют о материале, из которого изготовлено орудие травмы, а в ряде случаев π о форме этого орудия. При огнестрельных повреждениях наличие следов металлов и особенности их расположения указывают на характер повреждения, особенности ранящего снаряда, дистанцию выстрела, расположение входного отверстия. Наличие и характер отложения металлов при травме электрическим током позволяет установить характер металла, из которого был изготовлен проводник тока, а в ряде случаев – и его форму.
В судебно-медицинской практике наибольшее распространение получили химические методы определения металлов (метод цветных отпечатков, цветные химические реакции, хроматография).
Метод цветных отпечатков основан на ионном растворении металлов па объекте исследования при действии реактива-растворителя, переходе металла с исследуемого объекта на бумагу (фото- или хроматографическую) за счет диффузии ионов, выявления металла на бумаге под действием реактива-проявителя в результате качественной химической реакции.
Эмиссионный спектральный анализ позволяет открывать в каком-либо веществе неорганические элементы и устанавливать их количественные соотношения.
С помощью эмиссионного спектрального анализа могут быть произведены выявление неорганических элементов, внесенных в организм человека из окружающей среды; диагностика огнестрельных повреждений; дифференциация входного и выходного раневых отверстий, колото-резаных, рубленых повреждений и повреждений тупыми металлическими предметами на коже и внутренних органах и тканях, а также на одежде пострадавшего по наличию металлов, входящих в состав копоти выстрела, и металлов, из которых изготовлены повреждающие одежду и ткани человека предметы; установление при повреждении электротоком контакта металлического проводника с телом; идентификация дроби.
Предметом судебно-химической экспертизы является идентификация и количественное определение токсикологически важных веществ для установления причины смерти.
Биологические жидкости (кровь, моча), внутренние органы трупа, рвотные массы, промывные воды, смывы с рук и ротовой полости и иные объекты небиологического характера, изъятые с места происшествия при обнаружении трупа, которые могли явиться причиной смерти или отравления. В случаях эксгумации на судебно-химическую экспертизу также доставляют фрагменты одежды, обивки, подстилки, часть нижней доски гроба, окружающую землю.
Этот вид экспертизы производят в соответствии с Уголовно-процессуальным кодексом РСФСР, «Инструкцией о производстве судебно-медицинской экспертизы», «Правилами судебно-медицинской экспертизы трупов» (1996 г.), иными нормативными и методическими документами, издаваемыми Министерством здравоохранения РФ.
Судебно-медицинскую экспертизу трупа назначают после возбуждения уголовного дела постановлением лица, производящего дознание, следователя, прокурора, судьи либо определением суда для установления причины насильственной смерти, наличия и механизма образования повреждений, а также для решения иных вопросов, изложенных в постановлении (определении) и не выходящих за пределы познаний эксперта. В прочих случаях установление причины смерти проводят в процессе судебно-медицинского или патолого-анатомического исследования трупа по письменному предложению правоохранительных органов.
При смерти в лечебно-профилактическом учреждении лица, находящегося на лечении и умершего от насильственной смерти или при подозрении на таковую, либо при обстоятельствах, указывающих на ненадлежащее исполнение медицинским персоналом своих должностных и профессиональных обязанностей, главный врач учреждения обязан известить об этом правоохранительные органы для решения вопроса о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа.
Трупы лиц, умерших скоропостижно вне лечебного учреждения и при жизни не наблюдавшихся врачами, подлежат судебно-медицинскому исследованию при подозрении на насильственную смерть.
В остальных случаях трупы лиц, умерших скоропостижно, направляют на патолого-анатомическое вскрытие. При обнаружении признаков насильственной смерти вскрытие прекращают, заведующий патологоанатомическим отделением извещает об этом через главного врача правоохранительные органы с целью назначения судебно-медицинской экспертизы. Кроме того, он принимает меры к сохранению органов и тканей трупа. Судебно-медицинская экспертиза может быть поручена тому же патологоанатому либо судебно-медицинскому эксперту с передачей ему оформленного протокола патологоанатомического исследования.
Судебно-медицинскую экспертизу трупа производят, как правило, штатные судебно-медицинские эксперты. К производству экспертизы трупа могут привлекаться профессорско-преподавательский состав кафедр судебной медицины медицинских институтов, а также врачи иной специальности, обладающие соответствующими познаниями для дачи заключения. Требование органов следствия и суда о привлечении такого лица в качестве эксперта обязательно для руководителей учреждения, в котором это лицо работает.
Судебно-медицинскую экспертизу трупа производят в судебно-медицинском морге или морге лечебно-профилактического учреждения.
При невозможности доставить труп в морг лицо, назначившее экспертизу, совместно с администрацией лечебно-профилактического учреждения обеспечивает создание судебно-медицинскому эксперту необходимых условий для работы в ином помещении.
В исключительных случаях по согласованию с руководством правоохранительных органов и судебно-медицинским экспертом допускается производство экспертизы эксгумированного или обнаруженного трупа на открытом воздухе в теплое время года, при сухой погоде, достаточном естественном освещении и создании необходимых условий для работы, максимально приближенных к требованиям судебно-медицинской экспертизы.
Своевременную доставку в морг трупа, его одежды и других предметов, непосредственно относящихся к трупу, обеспечивает лицо, назначившее Судебно-медицинскую экспертизу (исследование трупа). Перевозка трупа в морг может осуществляться и сотрудниками бюро судебно-медицинской экспертизы, если в нем сложилась такая практика. Одновременно препровождается постановление (определение), в котором излагаются обстоятельства наступления смерти или обнаружения трупа, формируются вопросы к эксперту, а также перечисляются документы и ценности, доставляемые с трупом. При проведении первоначального осмотра места происшествия и трупа прилагают также копию протокола осмотра.
Если постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы не может быть оформлено при направлении трупа в морг, труп препровождают с письменным поручением, в котором отмечают, что постановление будет доставлено к началу производства экспертизы.
При направлении в морг трупа из лечебного учреждения лицо, назначившее судебно-медицинскую экспертизу, обеспечивает к началу ее производства доставку подлинника истории болезни и одежды умершего. Если одежда была изъята органами дознания или следствия либо с их разрешения выдана родственникам умершего, в постановлении об этом делают соответствующую запись. Одежда трупа и иные доставленные с ним предметы должны сохраняться до начала производства экспертизы в том состоянии, в каком они поступили в морг. При необходимости судебно-медицинский эксперт поручает санитару морга осуществить конкретные мероприятия, направленные на предупреждение порчи доставленных предметов (просушить одежду, развесить ее на манекенах и т.п.). Поступившие в морг труп, одежда и различные предметы, доставленные с трупом, регистрируются в установленном порядке.
Трупы должны храниться в условиях, препятствующих развитию гнилостных изменений. Сохранность трупа, его частей, одежды и доставленных с ним предметов после экспертизы обеспечивает руководитель экспертного учреждения.
После получения постановления или определения о назначении экспертизы трупа руководитель судебно-медицинского экспертного учреждения поручает ее производство конкретному специалисту (или специалистам) и разъясняет им права, обязанности и ответственность судебно-медицинского эксперта.
Судебно-медицинская экспертиза трупа может быть первичной, дополнительной и повторной. Согласия родственников или наследников покойного на производство экспертизы не требуется.
Предметом судебно-биологической экспертизы является исследование следов биологического происхождения, образованных кровью, спермой, потом, слюной, клетками эпителия, вагинальными выделениями, мочой, в целях определение механизма (условий) образования следов и установления видовой и групповой их принадлежности.
Cледы биологического происхождения, образованные кровью, спермой, потом, слюной, клетками эпителия, вагинальными выделениями, мочой. К ним относятся также волосы, органы и ткани человеческого организма, кости и их фрагменты. Источником следов биологического происхождения является тело человека, его органы.
Примечание: От правильности и своевременности проведения осмотра места происшествия, поиска, фиксации и изъятия объектов биологического происхождения зависит их пригодность для дальнейшего исследования и возможность использования для решения идентификационных задач.
Идентификационные задачи – установление групповой и видовой принадлежности следов биологического происхождения.
Диагностические задачи – реконструкционные (наличие следов, механизм и давность их образования).
Классификационные задачи – отнесение представленных объектов к определенному общепринятому классу.
Каждый человек, получивший повреждения тела, может обратиться за помощью к любому врачу, который обязан не только оказать эту помощь, но и зафиксировать повреждения, тщательно их описав. Это необходимо, так как вся медицинская документация может быть затребована следствием и судом. Самому пострадавшему никакие справки или медицинское заключение не выдаются, их предоставляют только по требованию официальных лиц. По поводу телесных повреждений у потерпевших, подозреваемых или обвиняемых с целью определения степени тяжести вреда здоровью, судебно-медицинская экспертиза проводится в 90% случаев.
Телесное повреждение — это причинение вреда здоровью, выразившееся в нарушении анатомической целости или физиологической функции тканей или органов под воздействием факторов внешней среды.
Судебно-медицинская экспертиза живых лиц проводится только по постановлению органов дознания, следствия или по определению суда. Освидетельствование происходит в амбулаториях судебно-медицинской экспертизы или в больницах. В исключительных случаях судебно-медицинская экспертиза может быть проведена дома у освидетельствуемого, который по медицинским показаниям не может явиться для проведения экспертизы в другое место. Для окончательного заключения судебно-медицинский эксперт, проведя обследование пострадавшего, подозреваемого, обвиняемого или свидетеля, может назначить повторную экспертизу через некоторое время, когда можно будет окончательно судить о степени утраты трудоспособности. Для углубленного обследования освидетельствуемого в динамике в особо трудных ситуациях экспертизу переносят в стационарные условия. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза назначается в сложных и спорных случаях.
Степень причиненного вреда здоровью определяется только на основании осмотра освидетельствуемого. Лишь в исключительных случаях судебно-медицинская экспертиза пострадавшего проводится по медицинским документам, если они содержат исчерпывающие сведения о повреждении, состоянии потерпевшего в момент травмы и об исходе повреждения. По результатам любого вида экспертизы живых лиц должен быть составлен акт (заключение) судебно-медицинского освидетельствования.
Судебно-медицинская экспертиза живых лиц проводится для разрешения следующих вопросов:
Данная экспертиза проводится в связи с получением пострадавшим, обвиняемым или подозреваемым телесных повреждений. Оцениваются имеющиеся повреждения с точки зрения их опасности для жизни пострадавшего, а также возникновения того или иного вреда здоровью и последствий этого — стойкого, длительного или кратковременного расстройства здоровья. Вред здоровью может быть тяжким, средней тяжести и легким.
Судебно-медицинский эксперт проводит оценку таких способов причинения телесных повреждений, как мучения, истязания и побои. Мучения — это действия, связанные с лишением пострадавшего пищи, питья, тепла, воздуха. Для экспертного заключения о причиненных мучениях большое значение имеют данные следствия. Истязания — действия, повлекшие за собой тяжелые страдания потерпевшего путем причинения ему особенной боли, например прижигание тела раскаленными предметами, введение в естественные отверстия посторонних предметов, колющих или режущих орудий, множественные уколы. Побои — множественные удары, которые часто не оставляют видимых следов, особенно если они были нанесены через одежду. В таких случаях эксперт должен описать жалобы потерпевшего, а установление самого факта нанесения побоев становится задачей следствия.
Вид и характер телесных повреждений устанавливают на основании их осмотра (ссадина, царапина, рана). Давность повреждения определяют по изменениям, обнаруженным при освидетельствовании. Например, краснота, припухлость, болезненность указывают на то, что повреждения могли быть причинены от нескольких десятков минут до нескольких часов тому назад. Давность кровоподтека устанавливается по изменению его цвета. Вид и характер воспаления вокруг раны, а также признаки ее заживления могут указывать на давность причинения повреждения. О давности переломов костей судят на основании развития костной мозоли. Следует подчеркнуть, что чем раньше проведено освидетельствование, тем точнее можно определить давность повреждения.
Определение типа (вида) орудия повреждения проводится на основании характерных для определенного орудия (оружия) признаков ран: форма и края раны, осаднения, размозжения, перемычки в дне раны. Ввиду того, что различные виды острых и тупых предметов, огнестрельное оружие могут причинять сходные повреждения, судебно-медицинский эксперт на вопрос об идентификации конкретного оружия (орудия) в большинстве случаев может дать лишь предположительный ответ. Однако если орудие имеет характерные особенности, которые находят отражение в ране, оно может быть идентифицировано.
Тяжкий вред здоровью в судебно-медицинской практике предусматривает две группы телесных повреждений, влекущих опасность для жизни пострадавшего.
1-я группа обусловлена самими телесными повреждениями:
2-я группа телесных повреждений — это опасные для жизни состояния, которые возникают в результате повреждений 1-й группы. Они включают в себя шок III и IV степени, кому, массивную кровопотерю, коллапс, острую сердечно-сосудистую недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, острую почечную недостаточность, тяжелую дыхательную недостаточность и др.
Тяжкий вред здоровью определяется рядом признаков, не опасных для жизни потерпевшего. К ним относятся:
Вред здоровью средней тяжести характеризуется отсутствием опасности для жизни потерпевшего, но длительным, более 3 нед, расстройством здоровья (например, перелом ноги, разрыв сухожилий суставов и пр.) или стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть (от 10 до 30%).
Легкий вред здоровью — кратковременное расстройство здоровья, не превышающее 3 недели, а также незначительная (до 5%) стойкая утрата общей трудоспособности.
Эта экспертиза назначается тогда, когда возникает следующие вопросы:
В зависимости от обстоятельств дела экспертиза проводится в амбулатории, больнице и на дому свидетельствуемого. Этот вид экспертизы обычно проводится комиссионно с участием врачей нескольких специальностей.
Большинство пострадавших со средним или тяжким вредом здоровью, как правило, госпитализируются и длительный период находятся на стационарном лечении. В то же время своевременное и полноценное расследование каждого уголовного дела в связи с нанесением телесных повреждений немыслимо без экспертного заключения. В подобных случаях возникает необходимость в проведении экспертизы в стационаре. Следователь представляет эксперту постановление о назначении экспертизы, и судебно-медицинский эксперт является в стационар, предъявляет заведующему отделением и лечащему врачу служебное удостоверение и документ о назначении экспертизы.
Органы здравоохранения обязаны оказывать судебно-медицинским экспертам содействие при проведении экспертизы. Эксперту предоставляется возможность детально ознакомиться с историей болезни и сделать из нее необходимые выписки, он может побеседовать с лечащим врачом и уточнить некоторые вопросы, касающиеся состояния больного, прогноза и т. п. Затем эксперт, если состояние пострадавшего это позволяет, направляется в палату и беседует с потерпевшим. В ходе беседы эксперт может выяснить интересующие его обстоятельства нанесения повреждений и иные вопросы, относящиеся к предмету экспертизы. Он интересуется жалобами пострадавшего и указывает их в акте, осматривает тело и описывает имеющиеся повреждения. Эта часть работы эксперта в стационаре особенно важна, так как в истории болезни далеко не всегда отражаются и детально описываются все имеющиеся на теле повреждения.
Нередко описание повреждений в истории болезни является неполным или неточным, а иногда вообще отсутствует, и врач ограничивается диагностическими (иногда неверными) терминами («ушибленная» или «рубленая» рана). Поэтому осмотр пострадавшего и полноценное описание экспертом повреждений необходимы при проведении освидетельствования в стационаре. В неясных случаях эксперт может присутствовать при перевязке и совместно с лечащим врачом осмотреть особенности повреждения, что позволит уточнить его происхождение, механизм образования. Судебно-медицинский эксперт может обратить внимание лечащих врачей на недочеты при описании повреждений и оформлении истории болезни, что позволит избежать подобных ошибок в будущем, будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи и повысит роль истории болезни как юридического документа.
В процессе освидетельствования может возникнуть необходимость в проведении каких-либо дополнительных лабораторных или клинических исследований, важных для экспертного заключения, и тогда по просьбе эксперта лечащий врач назначает или проводит такие исследования. Если клиническая картина не совсем ясна или не определился исход повреждения, то судебно-медицинский эксперт откладывает формулировку заключения. В противном случае после освидетельствования сразу оформляется акт, который печатается в двух экземплярах. Первый экземпляр, как обычно, передается под расписку или высылается по почте следователю, а второй хранится в экспертном учреждении.
При проведении различных видов судебно-медицинской экспертизы иногда приходится сталкиваться с притворством, обманом, желанием освидетельствуемого неправильно представить состояние своего здоровья. Эксперту приходится сталкиваться с обманом в виде симуляции, аггравации, диссимуляции, а также с членовредительством и притворными болезнями.
Симуляцией называется изображение человеком симптомов болезни, которой у него нет. Так, нередко симулируют ночное недержание мочи; путем подмешивания к моче яичного белка, сахара, крови симулируют заболевания почек, иногда симулируют слепоту, глухоту. К симуляции относится и инсценировка происшествия, которого не было, — изнасилования, самоубийства, несчастного случая, нападения. Симуляция может быть умышленной и патологической, т. е. связанной с другим заболеванием, нередко психическим, иногда больной убежден, что страдает болезнью, которой у него на самом деле нет. В отличие от симуляции при аггравации болезнь у освидетельствуемого действительно имеется, но он преувеличивает болезненные симптомы. Аггравация может быть сознательной, когда симптомы имеющейся болезни преувеличиваются с корыстной целью, и патологической. Патологическая аггравация встречается у людей с особым складом характера, мнительных, а также у людей при психических отклонениях. Диссимуляция — сокрытие имеющегося заболевания, обычно с целью получения какой-либо работы, которая больному противопоказана, либо для поступления на учебу, которой препятствует имеющееся заболевание.
Симуляция по сути близка искусственным болезням, т.е. к вызванным умышленно симптомам каких-либо заболеваний, обычно с помощью лекарственных препаратов или каких-либо веществ, не вызывающих истинного расстройства здоровья. Так, например, желтуху, симптом многих заболеваний, можно вызвать приемом лекарственного препарата акрихина. Повышения артериального давления как симптома гипертонической болезни можно добиться, принимая лекарственный препарат эфедрин. Нарушение сердечно-сосудистой системы в виде повышенного сердцебиения, напряжения пульса получают путем употребления большого количества черного кофе в сочетании с интенсивным курением и физической нагрузкой.
Самоповреждением, или членовредительством, называется умышленное причинение вреда своему здоровью путем повреждения органов или тканей, а также путем вызывания искусственного заболевания. Членовредительство наблюдается в случаях уклонения от воинской службы, для получения больничного листа или страхового вознаграждения и т.д. Самоповреждение наблюдается и у психически больных. Наркоманию также можно рассматривать как самоповреждение, так как она вызывает тяжелые изменения в организме, хотя в большинстве случаев наркотики человек начинает применять сам и осознанно, представляя последствия своих действий.
Членовредительство может быть осуществлено различными орудиями и разнообразным оружием. Отличить самоповреждение от ранения или несчастного случая бывает очень сложно. Большое значение имеют осмотр одежды и сопоставление повреждений на ней и на теле. Нередко сначала вызывают повреждения тела, а потом одежды, поэтому эти повреждения не всегда совпадают. В экспертизе членовредительства важен вопрос о том, возможно ли причинение повреждения собственной рукой. В случаях самоповреждения на этот вопрос однозначно дается положительный ответ.
Искусственные заболевания — это действительные заболевания, умышленно вызванные с помощью различных средств и способов. Они близки членовредительству по сути, но отличаются от самоповреждения тем, что при них нет открытого повреждения органа или ткани и они носят характер внутренней болезни. Так, с помощью подкожного введения керосина, скипидара, инородных тел, кала, зубного налета вызывают гнойное воспаление подкожной клетчатки. При введении под кожу или в суставную сумку парафина, машинного масла, вазелина получают подобие опухоли. Путем прикладывания горячих и раскаленных предметов получают ожоги различных частей тела с последующим образованием язв. Втирание в кожу раздражающих или едких веществ получают дерматит (воспаление кожи) с образованием волдырей.
Арсенал способов создания искусственных болезней, особенно в местах заключения, постоянно растет. Распознать искусственные болезни часто чрезвычайно сложно, тем более что симуляцию, притворную или искусственную болезнь необходимо не только распознать, но и доказать. Вместе с тем всегда остается опасность принять за симулянта действительно больного человека, и только большой опыт, терпение и доброжелательность врача помогают безошибочно провести эту сложную экспертизу.
Перед судебно-медицинским экспертом ставятся вопросы установления пола, половой зрелости, производительной способности, половой неприкосновенности, беременности, бывших родов и аборта, заражения ВИЧ-инфекцией или венерической болезнью и др. Судебно-медицинскому эксперту нередко приходится работать вместе с врачами других специальностей — акушерами-гинекологами, педиатрами, психиатрами.
Установление пола бывает необходимо при гермафродитизме, т.е. одновременном наличии мужских и женских половых признаков. Гермафродитизм может быть истинным и ложным. При истинном гермафродитизме у человека есть и яички, и яичники. Ложный гермафродитизм является по существу врожденным пороком развития наружных половых органов, внешне напоминающих органы другого пола. При этом у женщин-гермафродитов имеются матка и яичники, а у мужчин — яички. После рождения такому ребенку определяют ту или иную половую принадлежность, но в дальнейшем может потребоваться определение истинного пола и в связи с этим изменение половой принадлежности и соответствующих документов. Необходимость судебно-медицинской экспертизы по установлению пола может возникать при получении паспорта, призыве на воинскую службу, при расторжении брака и исках по алиментам, а также при изменении пола трансвеститами. Экспертиза проводится и в уголовных делах в связи с развратными действиями, половыми извращениями.
При экспертизе учитываются особенности развития наружных и внутренних половых органов, выделений из них (менструальные выделения, семенная жидкость), половое влечение, психическое развитие. При необходимости может быть проведено стационарное обследование с изучением эндокринного статуса субъекта. Особые сложности возникают при экспертизе трансвеститов, так как у этих людей и внутренние, и наружные половые органы сформированы правильно, без каких-либо отклонений, но психика, психология, внутреннее духовное состояние, образ и характер мышления, восприятие окружающей действительности соответствуют противоположному полу. В этих случаях проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза с участием психиатра, психолога, гинеколога, уролога, эндокринолога и судебно-медицинского эксперта, а иногда судебно-психиатрическая экспертиза.
Определение половой зрелости проводится наиболее часто у женщин в связи с делами о клевете, оскорблении, о половых преступлениях, развратных действиях с малолетними, в связи с половым сношением с лицом, не достигшим брачного возраста, по поводу вступления в брак с лицом, не достигшим половой зрелости, в делах об изнасиловании. Под половой зрелостью понимают законченное формирование женского организма, когда половая жизнь, зачатие, беременность, роды и вскармливание ребенка не приводят к расстройству здоровья. Половая зрелость свидетельствует о способности к выполнению материнских функций. При проведении этой экспертизы учитывается общее развитие организма; развитие половых органов; способность к совокуплению, вынашиванию плода и родоразрешению; способность к вскармливанию ребенка и его воспитанию. Для установления каждого из этих признаков существуют определенные методики и антропометрические параметры. К проведению этой судебно-медицинской экспертизы в качестве экспертов часто привлекаются гинекологи и психологи. Тем не менее экспертное заключение может констатировать лишь явное достижение или явное недостижение половой зрелости.
Определение производительной способности. Эта экспертиза включает в себя решение по крайней мере трех вопросов — о способности к половому сношению, к оплодотворению и зачатию. У мужчин данный вид экспертизы проводится при совершении половых преступлений, прежде всего изнасилования и развратных действий, при оценке тяжести вреда здоровью при травме половых органов, а также в делах о спорном отцовстве, расторжении брака и взыскании алиментов. Экспертиза не вызывает затруднений, если в результате травмы утрачен половой член или яички. Мужчина, лишенный яичек, может сохранить способность к половому сношению, но теряет производительную способность (утрачивает способность к зачатию). Относительно несложно лабораторным путем устанавливается отсутствие производительной способности, если в сперме нет сперматозоидов (азооспермия) или они нежизнеспособны (некроспермия), что может быть врожденным или стать исходом некоторых болезней, интоксикации, лучевых поражений. Значительно сложнее решается этот вопрос при импотенции, поскольку ее очень трудно установить. При импотенции мужчина теряет способность к совокуплению, сохраняя возможность оплодотворения и зачатия. При попытке к половому сношению сперматозоиды из преддверия влагалища могут попасть во влагалище, а затем в матку. Для установления импотенции и производительной способности к экспертизе нередко привлекаются психиатры, урологи, сексопатологи.
У женщин эта экспертиза проводится в делах о присвоении ребенка, в бракоразводных делах, при определении степени вреда здоровью в случае травмы половых органов. При этом решаются те же вопросы, что и в экспертизе производительной способности у мужчин. Неспособность к совокуплению может быть связана с врожденными дефектами наружных половых органов у женщин — отсутствием влагалища или его недоразвитием, с резким изменением и деформацией влагалища в результате травмы, например термических или химических ожогов, а также вследствие вагинизма — рефлекторного резкого спазма мышц влагалища и дна таза, что делает невозможным введение полового члена во влагалище. К проведению экспертизы привлекается гинеколог, а нередко и эндокринолог.
Установление половой неприкосновенности производится в случаях обвинений в изнасиловании или покушении на изнасилование, в связи с клеветой и оскорблением девушки, при развратных действиях с малолетними, изредка при обвинении врача в нарушении девственности пациентки при гинекологическом обследовании и в некоторых других ситуациях.
Экспертиза половой неприкосновенности у лиц женского пола связана с установлением девственности, т.е. отсутствием начала половой жизни. Важнейшим и основным доказательством половой неприкосновенности является неповрежденная девственная плева — складка ткани по окружности входа во влагалище. Существует около 30 вариантов девственной плевы, различающихся формой и величиной отверстия, а также особенностями краев. При первом половом акте обычно происходит разрыв девственной плевы, что называют дефлорацией, а само лишение девственности называется растлением. Однако бывает девственная плева с широким отверстием, допускающая даже многократные половые акты без нарушения целости.
Нарушение половой неприкосновенности устанавливают по разрывам девственной плевы. Характер этих разрывов, а также особенности их заживления позволяют ориентировочно определять и время дефлорации, что является одной из основных задач экспертизы. Свежие разрывы девственной плевы сопровождаются яркими признаками. Разрывы заживают в течение 7-14 сут. В случае массивной травмы или воспаления дефлорированной плевы ее заживление затягивается до 18-20 сут. После полного заживления разрывов давность нарушения девственной плевы установить нельзя. В настоящее время стала доступной пластическая операция ушивания поврежденной девственной плевы с целью имитации девственности. При судебно-медицинской экспертизе выявление результатов такой операции не вызывает особых затруднений, но время ее проведения обычно удается установить только с помощью медицинских документов.
Судебно-медицинская экспертиза половой неприкосновенности у детей и подростков мужского пола проводится очень редко — обычно в делах о половых сношениях или развратных действиях, совершенных женщинами с мальчиками или несовершеннолетними подростками. Объективных признаков таких действий в области половых органов мальчиков нет. Иногда с помощью микроскопии удается обнаружить эпителий влагалища в содержимом препуциального мешка крайней плоти подростка, но только в том случае, если после развратных действий не проводились гигиенические процедуры.
Установление беременности, бывших родов, аборта. Поводами к проведению экспертизы служат изнасилование, развратные действия, подозрение на детоубийство, определение тяжести вреда здоровью в результате прерывания беременности, дела о спорном отцовстве и материнстве, установление незаконного прерывания беременности (аборта), его давности, способа проведения, бракоразводные дела и алиментные иски, дела о наследстве. К проведению этих видов экспертиз обычно привлекаются акушеры-гинекологи.
Особенностью подобных судебно-медицинских экспертиз часто является то, что женщины умышленно сообщают неверные сведения о ситуации, в которой возникла беременность, о сроках зачатия и родов, скрывают перенесенный аборт. Беременность ранних сроков устанавливается с помощью гормональных и биологических реакций, несколько позднее — с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) матки, а, начиная с 4-го месяца, установление беременности не представляет затруднений.
Чем раньше после родов проводится экспертиза, тем легче выявление бывших родов. Известны сроки уменьшения размеров матки, выделении из половых органов, изменения состава женского молока в зависимости от продолжительности кормления ребенка, изменения гормонального статуса. Однако после восстановления физиологического состояния половых органов и организма женщины в целом экспертиза бывших родов встречает определенные трудности, хотя она и возможна на основании ряда изменений половых путей, сохраняющихся навсегда.
Предметом судебно-медицинской экспертизы является незаконный (криминальный) аборт. Законным является лишь аборт, произведенный врачом в лечебном учреждении. В соответствии с этим прерывание беременности, выполненное врачом, но вне лечебного учреждения, или средним медицинским работником, где бы то ни было, и тем более человеком без медицинского образования, является незаконным. Беременные обращаются для производства аборта не в лечебное учреждение в связи с боязнью огласки, с поздними сроками беременности (более 12 нед), при которых в лечебных учреждениях прерывание беременности не производится. Криминальный аборт может произойти в результате общих воздействий на организм — поднятия тяжестей, вибрации, сдавления беременной матки, приема внутрь различных медикаментов и ядов (хинина, препаратов спорыньи, ртути, скипидара, гормональных препаратов), при введении в полость матки всевозможных жидкостей или инородных тел (спиц, катетеров, гусиных перьев), вследствие выскабливания полости матки.
При выявлении криминального аборта следует иметь в виду возможность самопроизвольного выкидыша из-за заболеваний женщины, Выкидыш может быть при различных интоксикациях, при тяжелых пороках сердца или страданиях почек, при гормональных нарушениях, при так называемом привычном невынашивании беременности, при патологическом состоянии эмбриона. На криминальный аборт могут указывать повреждения в области влагалища, шейки и тела матки — ссадины, разрывы, химические ожоги, остатки жидкостей или фрагменты инородных тел в родовых путях, а также осложнения криминального аборта — перфорация стенки матки, острое воспаление матки, сепсис. В диагностике бывшего аборта большую помощь оказывает микроскопическое изучение соскоба тканей из полости матки и канала шейки матки.
При проведении судебно-медицинской экспертизы бывшего аборта перед экспертом ставят вопросы о том, была ли у освидетельствуемой беременность, имел ли место аборт, если имел, то был ли он криминальным или самопроизвольным, в каком сроке беременности имел место аборт и сколько времени прошло с момента аборта, каким способом произведен аборт и причинен ли при этом вред здоровью освидетельствуемой, соответствует ли способ проведения аборта тому, что указывает освидетельствуемая.
Нередко приходится решать вопрос о связи прерывания беременности и травмы, на чем нередко настаивают освидетельствуемые. Следует отметить, что на ранних сроках беременности (до 10 нед), пока матка находится в полости таза, травма, не вызывает аборта. На более поздних сроках беременности тяжелая травма (сильный удар по животу или половым органам, резкое падение на ягодицы, сдавление живота) иногда может привести к прерыванию беременности в результате разрыва плодного пузыря и отслойки плаценты. В этих случаях эксперт может установить прямую связь аборта с травмой.
Криминальный аборт нередко заканчивается бесплодием в результате возникновения хронического воспалительного процесса в полости матки, а также смертью женщины от воздушной эмболии или сепсиса. Воздух может попасть в кровеносные сосуды при введении в полость матки мыльной пены, содержащей пузырьки воздуха. Воздух может попасть из спринцовки при введении различных жидкостей, которые отделяют плодное яйцо, и при этом происходит повреждение сосудов. Попавшие в кровоток воздушные пузырьки (эмболы) с током крови переносятся в сердце, вызывая его рефлекторную остановку. Мелкие пузырьки воздуха могут попасть в легкие, а также в головной мозг. При проведении криминального аборта в антисанитарных условиях в родовые пути могут попасть гноеродные микроорганизмы, которые через поврежденные сосуды с током крови разносятся в различные органы, вызывая образование множественных гнойников. Это осложнение носит название «сепсис», чрезвычайно опасно и в большинстве случаев приводит женщину к смерти. Судебно-медицинская экспертиза может установить как воздушную эмболию, так и сепсис и поэтому способна ответить на вопрос о связи криминального аборта со смертью пострадавшей, а если женщина останется жива, на вопрос о тяжести вреда здоровью.
Судебно-медицинская экспертиза по поводу заражения ВИЧ-инфекцией и венерическими болезнями. Эта экспертиза очень сложна, так как диагностика ВИЧ-инфекции, заканчивающегося СПИДом, возможна только на основании специальных клинических и лабораторных исследований. То же относится и к диагностике венерических болезней (сифилиса, гонореи, мягкого шанкра, венерической гранулемы). Умышленное заражение и тем, и другим является преступлением. В делах по таким преступлениям может быть назначена судебно-медицинская экспертиза. Эти болезни передаются половым путем, и заражение ими может произойти при добровольном половом акте, при изнасиловании, развратных действиях, а также при мужеложстве. ВИЧ-инфекция может быть занесена и в кровь при нарушении правил переливания и взятия крови, наркоманами, пользующимися для внутривенного введения наркотика одним шприцем, а также при других обстоятельствах, сопровождающихся возможностью перенесения ВИЧ-инфекции от больного здоровому через кровь.
Обычно после установления диагноза ВИЧ-инфекции или венерической болезни в специализированном лечебном учреждении перед судебно-медицинской экспертизой встает вопрос о том, кто из партнеров кого заразил, хотя установить это трудно, а порой невозможно. Однако если у партнеров имеются разные стадии заболевания, то источником заражения, по всей вероятности, будет тот, у кого имеется более поздняя стадия болезни. Если у партнеров наблюдается одна и та же стадия заболевания и одинаковая выраженность симптомов болезни, то установить источник заражения медицинским путем невозможно.
При расследовании дел о профессиональных нарушениях медицинских работников следователь, помимо сложности самого дела, трудностей в юридической квалификации действий (бездействия) медперсонала, встречается и со специфическими сложностями. Поэтому предварительно проводится служебная проверка поступившего в прокуратуру сигнала. Члены ведомственных (административных) комиссий, которые выделяются для проверки обоснованности жалобы, являясь высококвалифицированными врачами каждый в своей специальности, не обладают соответствующим экспертным опытом, они не предупреждаются об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Поэтому в силу неосведомленности в юридическом значении каждого слова своих заключений, а также в силу часто встречающегося желания не подвести коллег, врача, попавшего в трудное положение, зачастую допускают необоснованное толкование происходящего. При этом они не несут уголовной ответственности за свое заключение. Это обстоятельство должно побуждать следователей и суд тщательно изучать результаты ведомственных проверок, подвергать их анализу, зачастую прибегая к другим специалистам того же профиля. Экспертная практика показывает, что результаты служебных проверок и выводы группы судебно-медицинских экспертов достаточно часто не совпадают по существу. Причем желание «выгородить», «выручить» коллегу далеко не всегда является превалирующим.
Опыт работы с ведомственными заключениями, составленными при участии квалифицированных врачей, позволяет сделать некоторыерекомендации членам административных комиссий:
Исключительно важно, чтобы заключение комиссии было научно обосновано, формулировка понятна, однозначна, находилась бы в пределах компетенции не только врача, но и юриста. Не должны употребляться слова и понятия, имеющие юридический смысл: «вина», «ошибка», «неосторожное действие», «халатность», «небрежность», «несчастный случай».
Судебно-медицинская экспертиза при подозрении на профессиональное правонарушение медицинских работников имеет свои особенности. Она может быть первичной, дополнительной или повторной и проводиться группой экспертов — комиссионно или комплексно в соответствии с УПК и другими нормативными документами. Такие эксперты могут поручаться как бюро СМЭ, так и кафедрам судебной медицины медицинских вузов, факультетов повышения квалификации врачей. В Правилах производства судебно-медицинской экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел указывается, что основанием для производства такой экспертизы является постановление следователя, прокурора или определение суда. Однако в следующих случаях постановление о назначении экспертизы вместе с материалами дела может быть возвращено без исполнения. при ненадлежащем оформлении документа о назначении экспертизы:
После регистрации постановление вместе с материалами дела (уголовного или гражданского), иногда медицинские документы, вещественные доказательства передаются начальнику бюро или руководителю другого учреждения, где проводится экспертиза. Последние изучают документы и устанавливают их полноценность для ответа на поставленные вопросы. Затем либо сам руководитель, либо зав.отделом сложных экспертиз, если ему передается дело, в течение не более 3 дней устанавливает необходимый объем, характер исследований, персональный состав экспертной комиссии. Если привлекаются эксперты из других учреждений, то предварительно об этом ставится в известность его руководитель. Начальник бюро СМЭ разъясняет экспертам их права и обязанности в соответствии с УПК и от имени следователя, предупреждая об ответственности за дачу заведомо ложного заключения, определяет срок проведения экспертизы, который может быть продлен при необходимости предоставления дополнительных материалов либо иного способа ее проведения. Об этом письменно извещают лицо, назначившее экспертизу.
Персональный состав экспертной группы определяет лицо, назначившее экспертизу, либо руководитель учреждения, которому поручено ее производство. Обычно это бюро СМЭ, хотя это может быть кафедра судебной медицины вуза. Комиссионный характер экспертизы определяет орган или лицо, назначившее экспертизу, либо руководитель экспертного учреждения. Комиссия экспертов согласует цели, последовательность, объем исследований исходя из поставленных перед ней вопросов. Каждый член комиссии независимо и самостоятельно проводит исследования, оценивает результаты и формулирует выводы. Один из экспертов, обычно назначаемый руководителем отдела или учреждения, является организатором, не отличаясь от других процессуально. Если эксперты пришли к единому мнению, то все они подписывают общее заключение или мотивированный отказ от дачи заключения. В случае разногласий каждый может написать свое отдельное заключение.
В заключении указывается, какие исследования и в каком объеме он провел, к каким выводам пришел каждый эксперт, за которое он подписывается и несет ответственность. Если делается общий вывод, то указываются подробные основания и кем они установлены. Важно, что закон не допускает вмешательства в ход исследований присутствующих при производстве экспертизы участников процесса, а при составлении заключения и совещании комиссии не разрешается и присутствие следователя или других участников процесса.
В состав группы приглашаются высококвалифицированные специалисты соответствующего медицинского профиля — хирурги, анестезиологи, травматологи, педиатры, акушеры-гинекологи и другие специалисты. Причем лица, участвовавшие ранее по данному делу в составе административной комиссии или участвовавшие иным способом в ведомственном разборе случая, не могут принимать участие в экспертном исследовании.
В выводах, являющихся ответами на вопросы следствия, суда, в их последовательности, изложенной следователем, соблюдается соответствующий вопросам порядок ответов с обязательным указанием вопросов, на которые следуют ответы. Выводы, по которым вопросы не поставлены, но они вытекают из существа дела, излагаются в конце. Выводы должны быть изложены ясно, конкретно, со ссылками на фактические данные и нормативные документы, не должны допускать различного толкования. Не допускается выход экспертов за пределы компетенции судебно-медицинского эксперта, так, в частности, не следует делать выводы о вине и ответственности, наличии состава преступления, умысле, ошибке, поскольку все это вне пределов профессиональной компетенции. Никто не вправе отстранять эксперта от начатого исследования или аннулировать его заключение.
В зависимости от обстоятельств дела при проведении экспертиз по делам профессиональных правонарушений медицинских работников могут возникать разные вопросы. Постановка их диктуется конкретной фабулой или возникшими при расследовании версиями, вытекающими из жалобы потерпевшего или его близких, патологоанатомического исследования трупа, результатов ведомственных проверок; сведений, добытых в процессе предварительного следствия и пр.
Представители ряда врачебных профессий (хирурги, акушеры, реаниматологи и др.), как и сотрудники милиции или пожарной охраны, в своей деятельности сталкиваются с опасностями, когда избежать противоправных действий для достижения результата невозможно, и поэтому они вынуждены выбирать из двух зол меньшее. Законодательство предусматривает такую возможность с тем, чтобы при нанесении вреда охраняемым уголовным законом интересам избежать преступления. К таким обстоятельствам относятся юридические понятия «крайняя необходимость» и «обоснованный риск».
Под моральным вредом законодательство понимает нравственное или физическое страдание, причиненное действиями, посягающими на личные, неимущественные права либо на принадлежащие гражданину нематериальные блага. Прежде всего это жизнь и здоровье человека, личная и семейная тайна, которым может быть нанесен вред в процессе профессиональных действий или бездействия медицинского работника. Ненадлежащее врачевание приводит помимо прямого вреда жизни и здоровью человека и к моральному вреду. Это физические и психические страдания, унижение достоинства личности, посягательства на честь, достоинство и деловую репутацию человека, неприкосновенность частной жизни.
Например, грубость, проявляемое неуважение к пациенту, унижение его достоинства, причинение ему боли, страданий, когда их можно избежать, являются моральным вредом, который подлежит компенсации, так как нарушает законные права пациента. Наряду с возмещением вреда, причиненного здоровью, выразившегося в стойкой утрате трудоспособности, например, из-за укорочения конечности после ненадлежащего лечения перелома конечности, пациент вправе требовать возмещения морального вреда, так как стал хромым. И то, и другое чаще всего возмещается определенной суммой, которая в итоге определяется судом. Причем, если возмещение вреда жизни или здоровью основано на объективных показателях, то компенсация морального вреда оценивается произвольно пострадавшим и судом с учетом разумной достаточности и реальных возможностей причинителя вреда.
Моральный вред может быть причинен в связи с потерей близкого человека, разглашением врачебной тайны, заболевания, возникшего в результате нравственного страдания. Моральный вред может включать и потерю других неимущественных прав. Наряду с правами пациента не надо забывать о правах врача, которые вместе с другими мерами по социальной защите медицинского работника также предусмотрены jсновами законодательства об охране здоровья граждан. Врач имеет право на защиту своей профессиональной чести и достоинства в случае необоснованных жалоб, заявлений или публикаций с инсинуациями в его адрес.
Компенсация морального вреда может быть осуществлена, когда вред причинен жизни или здоровью, или имуществу гражданина, либо вследствие распространения сведений, порочащих честь и достоинство, деловую репутацию, а также при незаконном осуждении или незаконном привлечении к уголовной ответственности, аресте или получении подписки о невыезде или иных случаях. Для компенсации морального вреда необходимы следующие основания: наличие вреда, противоправность действий причинителя вреда, причинно-следственная связь между причиненным вредом и этими противоправными действиями, вина причинителя вреда, хотя иногда ответственность наступает и при отсутствии вины.
